新政发[2007]59号

市政府关于印发《新沂市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

各镇人民政府，市各委办局（公司），市直各单位：

《新沂市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，希认真贯彻执行。

二00七年九月十一日

抄  送：市委办公室、人大办公室、政协办公室，市法院、检察院、人武部。

　共印：120份

新沂市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法

为进一步健全我市社会医疗保障体系，根据省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号）文件规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、参保范围

城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的，具有我市市区户籍的城镇居民（包括少年儿童和中小学生）全部纳入城镇居民基本医疗保险。

二、基本原则和缴费标准

建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、全覆盖，以大病医疗统筹为主，重点解决因病住院和门诊大病医疗费用；坚持城镇居民医疗保险水平与我市社会经济发展及各方承受能力相适应；坚持个人缴费和财政补助相结合；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持以居民家庭为单位、社区整体稳步推进，逐步完善城镇居民基本医疗保险的制度建设。
根据我市经济发展水平和城镇居民实际承受能力，确定我市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准为每人每年200元。

三、基金筹集

城镇居民基本医疗保险个人每人每年缴纳100元，财政每人每年补助100元；凡享受城市低保待遇人员、残疾人员个人每人每年缴纳30元，财政每人每年补助170元；孤寡老人由财政全额补助。

参保居民以家庭为单位缴费，社区负责征缴，于每年12月10日前，一次性缴纳下年度的基本医疗保险费用，并及时缴入财政专户。

四、基本医疗保险待遇

（一）门诊费用补偿待遇

1、设立门诊医疗账户。每人每年50元，用于支付在定点医疗机构门诊和定点药店的医疗费用。门诊账户当年有结余的，可结转下年使用，也可依法继承。

2、城镇居民因癌症放疗化疗介入治疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗的门诊医疗费用，在一个统筹年内，最高补助限额为：

癌症放疗、化疗、介入治疗   2000元；

尿毒症透析    6000元；

器官移植的抗排异治疗    4000元。

（二）住院医疗待遇

在一个统筹年度内，住院医疗费用支付实行最低起付线和分段按比例累进支付的办法。

1、住院起付标准：本市二级定点医疗机构200元，一级（社区）定点医疗机构100元；转市外定点医疗机构起付标准统一为800元。

2、最高支付限额：城镇居民基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为40000元。随着连续缴费年限增加，每增加一年，年最高支付限额增加5000元，最高封顶为80000元。

3、住院医疗费用补偿比例：起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，实行分段按比例累进支付：

起付标准以上至1000元以下，按35％比例补偿；

1000元至5000元，按45％比例补偿；

5000元以上至15000元，按55％比例补偿；

15000元以上至30000元，按65％比例补偿；

30000元以上至最高支付限额以下，按75％比例补偿。

参保人员在一级（社区）定点医疗机构住院治疗的，在上述补偿标准的基础上再上浮5个百分点。

（三）免费健康体检待遇

坚持预防为主的方针，医疗保险定点的社区医疗机构，要为参加居民基本医疗保险人员建立健康档案，并提供健康保健服务，对年内未发生住院费用的参保人员实施一次免费健康体检。

五、医疗统筹基金支付范围

(一)可予支付的医疗费用

1、城镇职工基本医疗保险“三个目录”规定的项目；其中，目录中的乙类项目，个人先行自付20％后再纳入支付范围；

2、不可抗拒或避免的意外伤害，如烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；

3、经批准的特殊检查项目，如：CT、磁共振、彩超、动态心电图、彩色多普勒、内窥镜等特殊检查，以及单项费用在100元以上的检查项目，个人先行自付20％后再纳入支付范围；

4、确因病情需要的器官组织移植、安装人工器官等费用，以国产价格按60％折算后列入支付范围。

(二)不予支付的医疗费用

l、挂号、自购药品、健(研)字号药品、滋补品、预防性用药、输血、人工白蛋白、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、健康检查、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气、正常分娩以及自用的设备器械费用等；

2、未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用，以及使用药品目录范围外药品费用等；

3、交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒及工伤、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；

4、市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

六、医疗统筹人员就医诊疗程序

(一)参加统筹人员按分级医疗的原则，应首先持城镇居民基本医疗保险证、城镇居民基本医疗保险病历及城镇居民基本医疗保险专用卡到定点的医疗卫生服务机构诊治，因病情需要住院的，到指定的医疗卫生服务机构办理住院手续。

(二)因病情需要转外地医院住院治疗的，由市人民医院、中医院、铁路医院出具转诊手续，并经医保经办机构批准。

(三)急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至所在地定点的医疗卫生服务机构补办转诊登记手续。

七、参保缴费办法

城镇居民以家庭为单位参保缴费（已参加我市政府组织推行的医疗保险者除外）。居民参保时持有关证件，到社区居委会办理参保缴费手续。

参保居民一次性缴纳当年剩余月份居民医疗保险费，从缴费的次月1日起享受居民医疗保险待遇；以后每年11月30日前一次性缴纳次年的居民医疗保险费，次年1月1日起享受居民医疗保险待遇。

鼓励居民积极参保和连续缴费。参保居民未按时足额缴纳居民医疗保险费的，停止享受居民医疗保险待遇；在3个月内补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其居民医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费不予报销；符合参保范围而在暂行办法实施后一年内未参保缴费的，以及参保后中断3个月缴费又重新参保的，自缴费之日起设定6个月等待期，等待期满后方可按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。

参加居民医疗保险后按照规定需转入城镇职工基本医疗保险的，应补缴当年的差额和退还财政补助额，其缴费年限合并计算。

八、医疗服务管理

根据城镇居民医疗保险制度的特点，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围；定点药店的范围与城镇职工基本医疗保险的范围相同。市医疗保险经办机构应完善和细化定点医疗机构协议管理办法，建立医疗保险服务管理监督与奖惩机制，努力为参保居民提供方便快捷的服务。

卫生部门要深化卫生体制改革，规范医疗服务行为，为参保人员提供质优价廉的服务。按照国家、省、市有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，认真落实大医院对口支援社区制度、社区首诊负责制度、双向转诊制度等，严格实行标准化、规范化服务和管理，提供24小时服务。

首批城镇居民基本医疗保险定点二级医疗机构为：

新沂市人民医院 新沂市中医院 新沂市铁路医院

首批城镇居民基本医疗保险定点一级（社区）医疗机构为：

新沂市第二人民医院 新沂市第三人民医院 新沂市人民医院分院 新沂市铁路医院城北社区卫生服务中心

参保居民因病需转诊转院治疗，应严格执行《新沂市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（新劳社发[2001]15号）的有关规定。

参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，由医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。

市劳动和社会保障部门负责组织制定居民医疗保险有关政策、实施方案、配套措施和监督管理。城镇居民医疗保险业务由劳动和社会保障部门医疗保险经办机构具体承办。医疗保险经办机构要进一步强化职能，切实提高经办服务效能。积极推进社区劳动保障工作平台和管理服务信息系统建设，拓展社区医疗保险服务功能，做好城镇居民参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等经办服务工作。

九、医疗统筹基金管理和监督

城镇居民医疗保险基金要单独列帐，纳入财政专户，实行收支两条线管理。建立健全城镇居民医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化，制度化。合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率。建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力。

城镇居民医疗保险基金要专款专用，不得挤占挪用。要定期向社会公布居民医疗保险基金收支结余情况，主动接受社会监督。加强经办机构内控制度建设，有效控制基金管理风险。强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为。

市劳动和社会保障部门、财政部门可根据经济发展情况、医疗消费水平变化和居民医疗保险基金实际运行情况，提出筹资标准、财政补助标准和城镇居民医疗保险待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

本暂行办法由市劳动和社会保障部门负责解释，自2007年10月1日起执行。